Salve, vorrei chiedere per ognuno di voi che tipo di mesh e plug hanno utillizzato ovvero marca e materiale (se o senza plug).
Grazie
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar.../PMC3025220/ INTRODUZIONE Il concetto di utilizzare una rete per riparare le ernie è stato introdotto oltre 50 anni fa. La riparazione delle maglie è ora di serie nella maggior parte dei paesi e ampiamente accettata come superiore alla riparazione di suture primarie. Di conseguenza, c'è stata una rapida crescita nella varietà di maglie disponibili e la scelta di quella appropriata può essere difficile. Questo articolo descrive le proprietà generali delle mesh e dei fattori da prendere in considerazione quando si seleziona uno. MATERIALI E METODI Abbiamo eseguito una ricerca della letteratura medica dal 1950 al 1 ° maggio 2009, come indicizzato da Medline, utilizzando il motore di ricerca PubMed (< http://www.pubmed.gov >). Per catturare tutti gli articoli potenzialmente rilevanti con il più alto grado di sensibilità, i termini di ricerca erano intenzionalmente ampi. Abbiamo usato i seguenti termini: "mesh, dimensione dei pori, resistenza, ricorrenza, complicazioni, leggerezza, proprietà". Abbiamo anche cercato a mano le bibliografie di articoli pertinenti e la letteratura di prodotto per identificare ulteriori rapporti pertinenti. RISULTATI E CONCLUSIONI Le proprietà più importanti delle mesh sono risultate essere il tipo di filamento, resistenza alla trazione e porosità. Questi determinano il peso della maglia e la sua biocompatibilità. La resistenza alla trazione richiesta è molto inferiore rispetto a quanto ipotizzato in origine e si ritiene che le reti leggere siano superiori grazie alla maggiore flessibilità e alla riduzione del disagio. I pori dilatati sono anche associati a un ridotto rischio di infezione e restringimento. Per le maglie posizionate nella cavità peritoneale, si dovrebbe prendere in considerazione anche il rischio di formazione dell'adesione. Una varietà di maglie composite è stata promossa per affrontare questo problema, ma nessuno sembra superiore agli altri. Infine, i biomateriali come il derma acellulare possono essere utilizzati nei campi infetti ma devono ancora dimostrare il loro valore nella riparazione di routine dell'ernia. Storia Fino al 1958, le ernie della parete addominale venivano chiuse con la riparazione primaria della sutura. Nel 1958, Usher pubblicò la sua tecnica usando una rete di polipropilene. Ciò portò alla riparazione del Lichtenstein circa 30 anni dopo, che rese popolare la rete per la riparazione dell'ernia. Attualmente, vengono utilizzate circa un milione di maglie all'anno in tutto il mondo. 1 I vantaggi delle maglie sono stati accettati per molti anni, ma la necessità di una medicina basata sull'evidenza ha portato a diversi studi volti a quantificare i loro vantaggi. Nel 2002, la collaborazione sperimentale dell'UE ha analizzato 58 studi randomizzati controllati e ha rilevato che l'uso della mesh era superiore ad altre tecniche. In particolare, hanno notato un minor numero di recidive e meno dolore postoperatorio con riparazione delle maglie. 2 Sebbene questi risultati non siano accettati da tutti i chirurghi, 3 mesh hanno ormai sostituito virtualmente la riparazione della sutura nei paesi sviluppati. La logica originale dietro l'uso di una rete era molto semplice: la rete era un materiale che poteva essere usato per rinforzare la parete addominale con la formazione di tessuto cicatriziale. Ci si aspettava che le migliori reti fossero quelle fatte di materiale molto resistente e in grado di indurre la maggior parte della fibrosi. Sfortunatamente, questa reazione fibrotica portò a limitazioni del dolore e del movimento e presto divenne chiaro che questo doveva essere ridotto al minimo. Per fare ciò, è stato necessario ridurre l'area superficiale e quindi la resistenza della rete. I calcoli delle pressioni intra-addominali hanno dimostrato che ciò sarebbe stato possibile senza compromettere la funzione della mesh. Infatti, la resistenza a trazione di una maglia richiesta per sopportare la massima pressione addominale è solo un decimo di quella della maggior parte delle maglie. Questa realizzazione ha portato al concetto di mesh leggere. Confronto della resistenza della maglia con le pressioni della parete addominale. Le maglie leggere sono state introdotte per la prima volta nel 1998 (Vypro) e la loro superiorità rispetto alle maglie pesanti è ora ampiamente accettata. Queste maglie hanno pori larghi (normalmente 3-5 mm) e una piccola superficie. Stimolano una ridotta reazione infiammatoria e, quindi, hanno maggiore elasticità e flessibilità. 4 Si riducono anche di meno e hanno dimostrato di ridurre il dolore dopo la riparazione dell'ernia inguinale di Lichtenstein. Sfortunatamente, nonostante questi miglioramenti, continuano ad avere complicazioni come recidiva, infezione e formazione dell'adesione. Quindi, la ricerca di una mesh ideale continua. La difficoltà di trovare una singola rete "ideale" è stata riconosciuta dallo sviluppo di mesh composite. Questi combinano più di un materiale e sono la base della maggior parte dei nuovi design di mesh. Il vantaggio principale delle mesh composte è che possono essere utilizzate nello spazio intraperitoneale con minima formazione di adesione. Nonostante la vasta gamma di marchi disponibili, quasi tutte queste reti continuano a utilizzare uno o l'altro di tre materiali di base: polipropilene, poliestere ed ePTFE. Questi sono usati in combinazione tra loro o con una gamma di materiali aggiuntivi come titanio, omega 3, monocryl, PVDF e ialuronato. Contrariamente alla letteratura dei produttori, sembra che nessuno di questi materiali sintetici sia privo di svantaggi. 5 I problemi incontrati con i materiali sintetici hanno portato allo sviluppo di biomateriali ed è opportuno che la storia delle mesh si concluda con gli impianti più fisiologicamente basati. Questi consistono in una matrice di collagene acellulare derivata da derma umano (Aderm) o sottomucosa di intestino tenue suino (Surgisis). La matrice consente ai tessuti molli di infiltrarsi nella mesh che alla fine si integra nel corpo mediante un processo di rimodellamento. Sfortunatamente, questo processo sembra anche portare ad una rapida riduzione della loro resistenza meccanica, e le preoccupazioni riguardo a questo hanno limitato il loro uso in ambienti infetti (dove normalmente si userebbe un materiale sintetico riassorbibile come Vicryl). È chiaro che l'evoluzione delle mesh non è ancora completa e la mesh ideale non è ancora stata trovata. Poiché non esiste tale rete, questo articolo delinea le proprietà da prendere in considerazione quando si sceglie un impianto adatto tra i molti disponibili. Materiali e metodi Abbiamo eseguito una ricerca della letteratura medica dal 1950 al 1 ° maggio 2009, come indicizzato da Medline, utilizzando il motore di ricerca PubMed (< http://www.pubmed.gov >). Per catturare tutti gli articoli potenzialmente rilevanti con il più alto grado di sensibilità, i termini di ricerca erano intenzionalmente ampi. Abbiamo usato: 'mesh, dimensione dei pori, resistenza, ricorrenza, complicanze, leggerezza, proprietà'. Abbiamo anche cercato a mano le bibliografie di articoli pertinenti e la letteratura di prodotto per identificare ulteriori rapporti pertinenti. Proprietà della maglia RESISTENZA ALLA TRAZIONE La tensione posta sulla parete addominale può essere calcolata dalla legge di Laplace che afferma che: "in un recipiente sferico elastico (addome), la tensione, la pressione, lo spessore e il diametro della parete sono correlati da: Tensione = ( Diametro × Pressione) / (4 × Spessore parete) '. La tensione posta sulla parete addominale come calcolato dalla legge di Laplace. Le massime pressioni intra-addominali generate negli adulti sani si verificano durante la tosse e il salto. Questi sono stimati in circa 170 mmHg. 6 Maglie utilizzate per riparare le ernie grandi, quindi devono resistere ad almeno 180 mmHg prima dello scoppio (resistenza alla trazione fino a 32 N / cm). Ciò è facilmente ottenibile in quanto anche le maglie più leggere resisteranno a questa pressione due volte senza scoppiare (ad esempio, pressione di scoppio di Vypro = 360 mmHg 7 ). Questo dimostra che i carichi di rottura di 100 N / cm delle mesh originali erano ampiamente sovrastimati. DIMENSIONE DEI PORI La porosità è il principale fattore determinante della reazione tissutale. I pori devono essere più di 75 #956;m per consentire l'infiltrazione da macrofagi, fibroblasti, vasi sanguigni e collagene. Le maglie con pori più grandi consentono una maggiore crescita del tessuto molle e sono più flessibili a causa dell'evitare il brusio del granuloma. I granulomi normalmente si formano attorno a singole fibre di rete come parte della reazione del corpo estraneo. Il bridging descrive il processo attraverso il quale i singoli granulomi diventano confluenti l'uno con l'altro e incapsulano l'intera mesh ( Fig. 3 ). Questo porta a una placca cicatrice rigida ea una flessibilità ridotta. Si verifica in mesh con piccoli pori inferiori a 800 #956;m. Granulomi che si formano attorno a singole fibre di rete e bridging in cui i singoli granulomi diventano confluenti l'uno con l'altro e incapsulano l'intera mesh. PESO Il peso della maglia dipende sia dal peso del polimero che dalla quantità di materiale utilizzato (dimensione dei pori). 9 Le maglie pesanti utilizzano polimeri spessi, hanno dimensioni dei pori più piccoli e un'elevata resistenza alla trazione. Queste mesh pesano in genere 100 g / m 2 (1,5 g per mesh 10 × 15 cm). La forza deriva da una grande massa di materiale, che attiva una profonda reazione tissutale e cicatrici dense. Le maglie leggere sono composte da filamenti più sottili e hanno pori più grandi (> 1 mm). Il loro peso è in genere 33 g / m 2 (0,5 g per mesh 10 × 15 cm). Iniziano una reazione di corpo estraneo meno pronunciata e sono più elastici. Nonostante una ridotta resistenza alla trazione, possono ancora sopportare pressioni superiori alla pressione addominale massima di 170 mmHg (resistenza minima alla trazione 16 N / cm). Una nuova generazione di mesh ancora più leggere include le mesh composite in titanio / propilene. Questi hanno dimostrato di essere associati a un recupero più rapido in uno studio controllato randomizzato recente (RCT). 8 Il più leggero di questi (Extralight TiMesh) può avere una resistenza a trazione insufficiente in alcune situazioni (carico di rottura massimo di 12 N / cm). Reattività / BIOCOMPATIBILITÀ I moderni biomateriali sono fisicamente e chimicamente inerti. Sono generalmente stabili, non immunogenici e non tossici. Nonostante questo, non sono biologicamente inerti. 7 Una reazione di corpo estraneo è innescata dalla loro presenza. Ciò comporta infiammazione, fibrosi, calcificazione, trombosi e formazione di granulomi. È molto diverso dalla guarigione fisiologica della riparazione della sutura. 9 La reazione del corpo estraneo è abbastanza uniforme indipendentemente dal tipo di materiale estraneo, ma l'entità della reazione è influenzata dalla quantità di materiale presente. Quindi la dimensione dei pori è ancora una volta il fattore determinante per le maglie. Come descritto sopra, le maglie con pori piccoli sviluppano placche cicatriziali rigide che vengono evitate in mesh con pori più grandi dove c'è uno spazio tra i granulomi. Anche le maglie sembrano alterare la composizione del collagene. Durante la normale cicatrizzazione delle cicatrici, il collagene iniziale, immaturo di tipo III viene rapidamente sostituito da un collagene di tipo I più forte. Questo processo viene ritardato in presenza di un corpo estraneo come una rete. Il risultato è un rapporto molto più basso di collagene di tipo I / III, che porta a una ridotta stabilità meccanica. 7 , 9 , 10 Questo effetto si verifica a prescindere dal tipo di mesh utilizzata, sebbene la quantità di collagene deposta sia maggiore nelle maglie microporose. ELASTICITÀ L'elasticità naturale della parete addominale a 32 N / cm è di circa il 38%. Le maglie leggere hanno un'elasticità di circa il 20-35% di elasticità a 16 N / cm. 7 Le maglie pesanti hanno solo metà di questa elasticità (4-16% a 16 N / cm) e possono limitare la distensione addominale. COSTITUZIONE Le fibre reticolari possono essere monofilamento, multifilamento (trecciato) o patch (ad esempio, ePTFE). Le fibre multifilamento hanno un rischio più elevato di infezione. RITIRO Il restringimento si verifica a causa della contrazione del tessuto cicatriziale formato attorno alla rete. Il tessuto cicatriziale si restringe a circa il 60% della precedente superficie della ferita. 7 I pori più piccoli delle maglie pesanti portano ad un maggiore restringimento dovuto alla formazione di una placca cicatrice. Proprietà di restringimento di diverse maglie. Prolene si restringe del 75-94%, il PTFE si restringe del 40-50%, Vypro II si restringe del 29%, Ultrapro si restringe <5% e Sofradim si restringe <5%. Complicazioni di mesh La maggior parte delle complicazioni sono solo un riflesso delle proprietà già descritte. Pertanto, quando si sceglie una mesh, il chirurgo deve decidere quali proprietà sono più importanti per la situazione specifica. Ad esempio, materiali come l'ePTFE hanno un buon profilo per il rischio di adesione ma un alto rischio di infezione. Incontrast, le reti in polipropilene sono resistenti e hanno un basso rischio di infezione, ma hanno poca flessibilità e un alto rischio di adesione. I principali fattori da considerare in relazione alle complicanze sono descritti di seguito. RISCHIO DI INFEZIONE L'infezione da mesh è temuta perché è difficile da sradicare senza rimuovere la rete e può diventare clinicamente evidente molti anni dopo l'impianto. L' infezione da Mesh rimane circa dello 0,1-3%, 12 , 13 anche se questo è evidentemente più alto nei campi infetti, per esempio nella riparazione dell'ernia parastomale. Sebbene ampiamente praticato, non vi è alcuna prova che la profilassi di routine con antibiotici conferisca protezione contro l'infezione. Al contrario, vi sono alcune prove che il rischio di infezione può essere ridotto dalle reti impregnanti con antisettici. 14 Il rischio di infezione è determinato principalmente dal tipo di filamento utilizzato e dalla dimensione dei pori. Le mesh microporose (ad esempio, ePTFE) sono a più alto rischio di infezione perché macrofagi e neutrofili non sono in grado di entrare nei piccoli pori (<10 #956;m). Ciò consente ai batteri (<1 #956;m) di sopravvivere incontrastati all'interno dei pori. Un problema simile si applica alle mesh multifilamento. Le mesh a minor rischio di infezione sono, quindi, quelle realizzate con monofilamento e contenenti pori superiori a 75 #956;m. L'eradicazione dell'infezione in tali maglie può essere raggiunta senza la loro rimozione. 15 RISCHIO DI ADESIONE La divulgazione della posizione intraperitoneale della mesh per via laparoscopica ha portato a una crescente preoccupazione per le aderenze legate alla rete. Le adesioni derivano dagli essudati di fibrina che seguono ogni tipo di trauma. Questi essudati formano aderenze temporanee fino a quando il sistema fibrinolitico assorbe la fibrina. L'assorbimento viene ritardato in presenza di ischemia, infiammazione o corpi estranei (ad esempio, maglie). In queste situazioni, maturano nelle aderenze dei tessuti. Tutte le maglie producono aderenze quando poste adiacenti all'intestino, ma la loro estensione è determinata dalla dimensione dei pori, dalla struttura dei filamenti e dalla superficie. Le maglie pesanti inducono un'intensa reazione fibrotica che assicura una forte aderenza alla parete addominale ma provoca anche un'adesione densa. Al contrario, l'ePTFE microporoso non consente la crescita del tessuto. Ha un rischio molto basso di formazione dell'adesione, ma non è in grado di aderire fortemente alla parete addominale. Questi due estremi illustrano la difficoltà di produrre una maglia che aderirà bene alla parete addominale ma non all'intestino. Le maglie composite mirano a fare ciò fornendo una superficie aggiuntiva che può essere posizionata in modo sicuro a contatto con l'intestino mentre le cellule mesoteliali peritoneali crescono sopra la rete. Ci vogliono fino a 7 giorni per rigenerare il peritoneo; tuttavia, una volta formato, dovrebbe impedire la formazione di aderenze sulla rete. Fino a poco tempo fa, la mesh composita standard era una miscela PP / ePTFE, ma ora esiste una grande varietà di sostanze, tra cui gli acidi grassi PVDF, cellulosa e omega-3. Sfortunatamente, ci sono prove che suggeriscono che la maggior parte di questi solo previene la formazione di adesioni a breve termine e l'effetto è diminuito dopo 30 giorni. 16 In alcuni tipi, è anche possibile separare gli strati e aderire all'intestino. 17 REITERAZIONE Si pensa che l'uso delle maglie riduca drasticamente l'incidenza della recidiva dell'ernia. Le frequenze quotate variano notevolmente tra gli studi, ma la maggior parte descrive una riduzione del tasso di recidiva di almeno la metà quando si utilizza una mesh (ad esempio, per le ernie incisionali si riduce dal 17-67% all'1-32%). 18 - 23 In quasi tutti i casi, l'ernia ricorrente si verifica ai bordi delle maglie. Questo è comunemente dovuto alla fissazione inadeguata o alla sottostima del ritiro della mesh, all'operazione originale. Esistono poche prove del fatto che la recidiva sia correlata al tipo di mesh utilizzata, 5 sebbene sia stato proposto che le mesh leggere abbiano un rischio maggiore a causa della loro maggiore flessibilità e movimento. 7 Altri fattori di rischio noti comprendono infezione postoperatoria, sieroma ed ematoma. Due terzi delle recidive si verificano dopo 3 anni (mediana, 26 mesi). Ciò suggerisce che è improbabile che un errore tecnico sia l'unica causa di recidiva e che la sintesi difettosa del collagene possa essere altrettanto importante. Tutte le maglie causano una reazione di corpo estraneo che ha un effetto sul rapporto di tipo I e III sintetizzato con il collagene. 7 , 9 Le variazioni di questo rapporto influenzano sia la resistenza a trazione che la stabilità meccanica e possono aumentare il rischio di recidiva. Rapporti alterati di collagene possono essere osservati all'interno dei fibroblasti situati ai margini delle ernie ricorrenti. 7 , 9 , 22 Non è chiaro se il tipo di mesh utilizzato abbia qualche effetto su questo. DOLORE Le maglie sono associate a un ridotto rischio di dolore cronico rispetto alla riparazione della sutura. Questo è pensato per essere correlato alla capacità di usare la tecnica senza tensione piuttosto che la maglia stessa. Tuttavia, il dolore rimane una seria complicazione della riparazione della mesh e può verificarsi per una serie di motivi. Per quanto riguarda il dolore postoperatorio acuto, c'è poca differenza nel tipo di mesh utilizzata. Il dolore cronico dopo la riparazione dell'ernia ha ottenuto un maggiore riconoscimento, con un rischio quotato superiore al 50%. 25 , 26 Quando inizia nel periodo postoperatorio immediato, di solito è a causa di danni ai nervi al momento dell'operazione. Al contrario, il dolore dovuto alla reazione da corpo estraneo (FBR) si presenta in genere dopo 1 anno. Gli espianti rimossi per il dolore cronico presentano fibre nervose e fascicoli attorno al granulomato corporeo estraneo all'interno della rete. I neuromi possono anche essere trovati all'interfaccia di rete e tessuto ospite suggerendo la distruzione meccanica dei nervi tramite mesh. Ne consegue che le maglie con i pori piccoli e l'FBR maggiore provocheranno tassi più elevati di dolore cronico. Questo è supportato dalla maggior parte degli studi, 27 , 28 anche se contestati da alcuni. 29 , 30 Alcuni autori hanno anche suggerito che le mesh assorbibili possono avere un ruolo nel ridurre il dolore cronico. 26 DEGRADAZIONE DELLA MAGLIA La degradazione delle maglie è rara e si osserva principalmente nelle reti di poliestere. 31 La degradazione può essere dovuta all'idrolisi, con conseguente fragilità e perdita di resistenza meccanica. La calcificazione può anche verificarsi ma è stata documentata solo in mesh con piccoli pori. 32 sieroma I sieroma si sviluppano con qualsiasi tipo di rete, ma quelli con pori più grandi possono avere meno probabilità di farlo. 33 Quale maglia dovrebbero usare i chirurghi? Quando si sceglie una mesh, il chirurgo deve considerare il contesto in cui deve essere usato. Nella maggior parte delle situazioni, si dovrebbe cercare una maglia leggera, con pori dilatati e una superficie minima. Idealmente, dovrebbe consistere in un monofilo. Una rete di polipropilene o poliestere è quindi generalmente adatta (ad esempio Paritiene Light, Optilene, Mersilene). Queste maglie saranno più comode e hanno un minor rischio di infezione. Se la rete deve essere posizionata all'interno della cavità peritoneale, si dovrebbe tentare di minimizzare le aderenze scegliendo una rete ibrida con una superficie assorbibile. Nonostante le affermazioni dei produttori, le differenze tra i vari tipi di queste non sono state dimostrate ed è attualmente difficile raccomandare un singolo materiale. Nelle ferite infette si preferisce una rete assorbibile, ad esempio poliglactina (Vicryl) o poliglicolico (Dexon). I biomateriali possono anche essere utili in questa situazione se il costo aggiuntivo può essere giustificato. Infine, il chirurgo non dovrebbe dimenticare che il modo in cui viene posizionata la rete è importante quanto il tipo di rete utilizzata. Se una maglia è troppo piccola o fissa in tensione, ci saranno complicazioni a prescindere dal suo materiale. Nonostante i nuovi impianti disponibili, l'abilità chirurgica ha ancora un ruolo nel prevenire la recidiva dell'ernia!
nella mia cartella clinica ho due etichette identiche di "perfix plug light" della Bard e relativo codice che riguarda il plug medio (0117060) con lotto identico ma non ho riferimenti sulla rete. Spero che a distanza di un anno mi sappiano dare indicazioni nlla struttura dove sono stato operato. Nella cartella del primo intervento, invece, nessuna marca è stata descritta e il plug è stato "cotruito" con lo stesso materiale (polipropilene). Proverò a chiedere anche lì che marca di rete sia. Volevo fare una sorta di sontaggio tra gli utenti.
Per quanto ne so, stando alle poche spiegazioni che mi diede il chirurgo, nel mio caso solo una rete leggera fissata con pochi punti. Intervento ben eseguito visti i risultati nel tempo.
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Spedito - 25/02/2018 : 18:20:32
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