E' stato pubblicato sul British Journal of Surgery un articolo che propone i risultati di una metanalisi degli studi randomizzati che confrontano la laparoscopia alla via aperta inguinale per il trattamento delle ernie inguinali.
Citazione:
M.A. Memon, N:J. Cooper, B. Memon, M.I. Memon, K.R. Abrams Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br. J. Surg. 2003;90:1479 -92
Gli autori hanno raccolto tutti gli studi comparativi e randomizzati pubblicati tra il gennaio 1990 e l'ottobre del 2000 che hanno posto a confronto la via inguinale aperta (A, con o senza protesi) con la via laparoscopica (L, per via pre -PP - o transperitoneale -TP -) per il trattamento delle ernie inguinali. Per ragioni metodologiche alcune variabili non hanno potuto essere valutate, in particolare il dolore postoperatorio e i costi ospedalieri. I risultati di 29 lavori sono stati così raggruppati e analizzati (5989 interventi totali di ernioplastica : 3071 L e 2972 A ). Nel gruppo L , la via LPP era quella maggiormente utilizzata (22 studi) rispetto alla via LTP (6 studi). Gli autori hanno stimato che in media la qualità degli studi era scadente, nella maggior parte dei casi perchè il metodo di randomizzazione non era ben definito e non venivano formiti ragguagli sui pazienti esclusi o che avevano abbandonato lo studio in corso. Nel gruppo L vi sono state meno complicanze postoperatorie (38%) rispotto al gruppo A (p=0.002), una durata di ricovero più breve (-3.4 ore ; p=0.029), una durata della riduzione di efficienza fisica più breve (-4.7 giorni; p<0.001) e una ripresa più precoce dell'attività lavorativa (-7 giorni; p<0.001). Ma nel gruppo L la durata dell'intervento è stata significativamente più lunga che nel gruppo A (+ 15 minuti; p<0.001) e si è registrato un tasso di recidive precoci più elevato (+50%) ma la differenza non è risultata statisticamente significativa. Qualunque sia la procedura tecnica impiegata nei sottogruppi (A con o senza protesi, e LPP o LTP) le differenze tra i risultati della via L e della via A restano sovrapponibili. Ma in certi sottogruppi queste differenze non avevano significatività statistica. Selezionando gli studi di buona qualità, le differenze persistono con le medesime caratteristiche. Gli autori concludono che la terapia laparoscopica dell'ernia inguinale rappresenta un'alternativa alla via aperta, affidabile e senza rischi. Essa consente una convalescenza più breve e una più rapida ripresa della normale attività. Il problema delle recidive precoci più frequenti resta una preoccupazione importante, che deve essere verificata mediante studi randomizzati di buona qualità.
I commenti: 1) Al prezzo di una durata di intervento superiore di 15 minuti, la laparoscopia influisce molto poco sulla durata della degenza, già di per sè ridotta dopo un intervento open, ma sembra consentire un recupero più rapido della capacità lavorativa. 2) Le complicanze postoperatorie sembrano essere minori nel gruppo L, e sembrano diminuire man mano che aumenta la dimistichezza dei chirurghi con questa tecnica. Non vengono prese però in considerazione le complicanze proprie della laparoscopia e gli incidenti a volte gravi che possono verificarsi. 3) Il dato sulle recidive precoci non viene sufficientemente enfatizzato, limitando ad una sospensione di giudizio finchè non ci saranno ulteriori dati. Una interpretazione di questo dato potrebbe essere che la curva di apprendimento della tecnica laparoscopica di riparazione erniaria è lunga e non sempre i chirurghi hanno il materiale umano per poter attuare tale apprendimento, così i primi casi saranno soggetti a percentuali di recidiva più elevati che non quelli trattati quando l'apprendimento è già completato. Certamente sono necessari ulteriori dati e specialmente la comparazione tra tecnica laparoscopica e tecnica posteriore per via open, come la Rives o la Kugel Hernia Patch.
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Spedito - 27/02/2005 : 00:42:40
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